INSCRIPTION VIDE GRENIER
à compléter et envoyer avec le chèque, la photocopie recto/verso de la pièce d'identité, une attestation sur l'honneur et une enveloppe timbrée à son adresse
(pour la confirmation d'inscription) à l'adresse suivante :
M.J.C. Grignan - 4 Rue de l'Hôpital 26230 GRIGNAN
Imprimer cette page ou sélectionner le texte de la Fiche d'inscription ci-dessous, puis copier-coller sous Word - Compléter la fiche et l'imprimer.
Monsieur, Madame, Mademoiselle (Rayer les mentions inutiles)
Nom, Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . Lieu de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse complète : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Téléphone portable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pièce d'identité présentée (Joindre photocopie recto-verso) : Passeport - Carte Nationale d'identité - Permis de conduire - (Rayer les mentions inutiles)
Délivrée le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Par . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-
Longueur emplacement souhaitée : (par multiple de 3 m.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .mètres
Chèque joint (6 euros les 3 m) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EUROS.
Je soussigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . demande l' autorisation d'exposer pour la journée du dimanche 25 juillet 2010 à Grignan. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et m'engage à m'y conformer notamment en ce qui concerne mon statut de non-professionnel. Je joins à mon inscription la photocopie recto-verso d'une pièce d'identité, une attestation manuscrite sur l'honneur indiquant que je ne participe pas à plus de 2 (deux) vide grenier au cours de l'année civile en cours, une enveloppe timbrée à mon adresse ainsi que le paiement de la réservation auprès de l'association M.J.C. de Grignan.
Le (date) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SIGNATURE
MODELE ATTESTATION SUR L'HONNEUR
(Manuscrite)
Je soussigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . atteste sur l'honneur ne pas participer à plus de 2 (deux) vide grenier au cours de l'année civile en cours.
Le (date) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SIGNATURE