INSCRIPTION saison 2009 / 2010
(Une fiche par personne)
NOM : Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone : Fixe : Mobile :
Adresse Mail :
Activité(s) envisagée(s) :
Si Gymnastique : Nom Médecin référent :
Domicile et n° de téléphone :
Moyen de paiement : Chèque(s) joint(s)
- Trois chèques (montant des 3 trimestres) (1)
- Un chèque (montant 1er trimestre + adhésion) (1)
Si vous êtes déjà détenteur d'une carte MJC Grignan , la joindre à votre envoi
(1) Rayer la mention inutile
