Je soussigné(e),
NOM ……………………………………………Prénom ………..………………………………………….
Né(e) le ……/……/………à. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Département…………………………
Adresse………………………………….…………………………..………………………………….……...
CP……………..Ville………………………….…………………………………….…………………………… Téléphone …………………………………………………Email.......................................................................
Titulaire de la pièce d’identité N° ………...……………………………….
Délivrée le……………………..………..………..…par…………………………………………………..…

Déclare sur l’honneur :
- de ne pas être commerçant (e)
- de ne vendre que des objets personnels et usagés (Article L 310-2 du Code de commerce)
- de non-participation à 2 autres manifestations de même nature au cours de l’année civile. (Article R321-9 du Code pénal)

Fait à ………………………………… le ………………………………..…………

Longueur emplacement souhaitée : (par multiple de 3 mètres) ………………………………………. mètres

Chèque joint : 10 € les 3 mètres ………………………………………………….. €
Résident de Grignan : 5 € les 3 mètres ………..…………………………..…….€

Je soussigné(e) …………………………………………………………………………… demande l’autorisation d’exposer pour la journée du dimanche 28 juillet 2024 à Grignan. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à m’y conformer.
Je joins à la présente:
   - la photocopie recto verso de ma pièce d’identité,
   - une attestation manuscrite sur l’honneur indiquant que je ne participe pas à plus de 2 (deux) vide greniers au cours de l’année civile en cours,
   - une enveloppe timbrée à mon adresse ou une adresse mail pour la confirmation d’inscription,
   - le paiement correspondant à la réservation à l’ordre de la MJC Grignan.

Fait à …………………………. Le ………………………
MODELE ATTESTATION SUR L’HONNEUR  (Exemple à recopier à la main)

Je soussigné(e) ………………………………………………………… atteste sur l’honneur ne pas participer à plus de 2 (deux) vide greniers au cours de l’année civile en cours.
Fait à …………………………….Le ……………………..


4 Rue de l’Hôpital 26230 GRIGNAN – 06 44 74 38 92 – mjc26grignan@orange.fr – www.mjcgrignan.com