INSCRIPTION saison 2019/2020 ferme
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NOM.....................................................................   Prénom.................................................................................

Date de naissance................................................    Adresse................................................................................

Code postal...........................................................   Ville......................................................................................

Téléphone.............................................................   Portable................................................................................

E mail ....................................................................   Compte facebook................................................................

ACTIVITES CHOISIES ADHESION PAIEMENT A L'ANNEE SOIT PAIEMENT EN 3 FOIS
10€

* à cocher suivant les modalités de paiement

Si activités sortie botanique, pilates ou gymnastique :

Nom du médecin traitant ...................................................................................
Adresse ...............................................................................                        Ville ..............................................
Téléphone :
……………………………………….…

Je soussigné(e) (père, mère, tuteur) ………………………….............................................…………………………………
Autorise mon enfant (NOM, Prénom) ……………………….............................................……………………………………
à adhérer à la MJC de Grignan et à pratiquer toutes les activités proposées.
Autorisations valables pour l’ensemble des adhérents de la famille :

o J’autorise les responsables, les animateurs de la MJC de Grignan à prendre toutes les décisions nécessaires en cas d’urgence médicale.

o Pour les cours où cela est spécifié, je m’engage à fournir le certificat médical de moins de 6 mois au plus tard dans les 15 jours qui suivent le 1er cours.

o J’accepte que des images de ma famille puissent être utilisées pour la communication (plaquette, tract, site Internet, compte facebook, presse…)
.
o J’ai bien pris connaissance de la totalité du règlement intérieur de la MJC en cours de validité, et en particulier du fait que :

- Les cotisations ne sont remboursables qu’en cas de force majeure, l’adhésion reste due
- Passée l’heure de fin du cours, l’animateur n’est plus responsable de l’enfant et la MJC se dégage de toute responsabilité.

- Et j’ai bien pris connaissance du fonctionnement du calendrier de la MJC sur 33 semaines d’ouverture.
SIGNATURE DU RESPONSABLE LEGAL   précédée de la mention lu et approuvé :




4 Rue de l’Hôpital 26230 GRIGNAN – 06 44 74 38 92 – mjc26grignan@orange.fr– www.mjcgrignan.com